입 소 신 청 서										NO.
입소대상자	성 명			성별			생년월일
	주 소		경기도 의왕시
	병 증		□ 치매 □ 중풍 □ 파킨슨 □ 뇌졸중 □ 기타( )
	현거주상황		□ 가정보호 □ 병원입원 (병원명 : ) □ 주간보호센터 □ 시설입소 (시설명 : )
	장기요양등급		□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급 □ 4등급 □ 5등급 *재가급여 신청불가
	구 분		□ 일반(20%) □ 기초생활수급자(0%) □ 경감대상자(8%, 12%)
	현재건강상태	식사	□ 자립 □ 부분도움 □ 완전도움
		식이	□ 일반식 □ 죽 □ 미음 □ 치료식(경관식)
			□ 일반찬 □ 다짐찬 □ 갈찬
		기저귀	□ 착용 ( □ 기저귀 / □ 요실금팬티 ) □ 미착용
		활동상태	□ 독립보행 □ 지팡이 □ 워커 □ 휠체어 □ 와상
		중복질환	□ 고혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 □ 욕창 □ 기타( )
		수술여부	□ 유( ) □ 무
		문제행동 및 특이사항	□ 유( ) *예) 공격성, 배회, 수면장애 등 □ 무 - - - - -
	※ 허위사실을 기재하실 경우 입소가 제한될 수 있습니다.
보호자	성 명				입소자와의 관계
	휴대전화				기타 연락처
	주 소
입소신청 서류	• 입소신청서(내용 작성) • 장기요양인정서, 개인별장기요양이용계획서 각 1부(건강보험공단 발급) • 주민등록등본(입소자 및 보호자 주소지 확인용) • 입소이용 의뢰서(국민기초생활 수급권자의 경우 관할 시군구청장 발급)
□ 개인정보 취급 동의안내 □ 상기 본인은 기관의 입소신청서, 대기자 명단 관리와 국민건강보험공단의 대기자 등록을 위하여 개인정보를 제공 하고 활용하는 것에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
상기와 같이 건강누리 의왕시립 노인요양원에 입소를 신청합니다. 년 월 일 주보호자(신청자) (서명/인) 건강누리의왕시립노인요양원 귀하